Reajustes Abusivos de Planos de Saúde: Como Identificar e o Que Fazer

Reajustes Abusivos de Planos de Saúde: Como Identificar e o Que Fazer

Todos os anos, milhões de beneficiários de planos de saúde recebem boletos com valores reajustados — e boa parte desses reajustes não respeita os limites legais. Entender a diferença entre um reajuste legítimo e um reajuste abusivo é o primeiro passo para não pagar mais do que deveria pela sua saúde.

Os três tipos de reajuste

Existem basicamente três situações em que o valor da mensalidade do plano de saúde pode ser alterado:

Reajuste anual por variação de custos, aplicado a todos os contratos do mesmo tipo, com índice definido pela ANS para planos individuais/familiares e livremente negociado (mas limitado por regras contratuais e boa-fé) para planos coletivos.

Reajuste por faixa etária, aplicado quando o beneficiário completa determinada idade prevista no contrato, com percentuais que devem seguir regras específicas — inclusive uma vedação a reajustes para consumidores com mais de 60 anos que já estejam há mais de 10 anos no plano.

Reajuste por sinistralidade, comum em planos coletivos empresariais e por adesão, calculado com base no uso do plano pelo grupo segurado.

Quando o reajuste é abusivo

Alguns sinais indicam que o reajuste pode estar em desacordo com a lei ou com o contrato:

• Percentual muito acima da inflação médica ou do índice divulgado pela ANS, sem justificativa técnica clara;
• Ausência de demonstrativo de cálculo da sinistralidade, quando exigido;
• Reajuste por faixa etária em percentual desproporcional às demais faixas, criando discriminação disfarçada;
• Reajuste aplicado a beneficiário com mais de 60 anos e mais de 10 anos de contrato;
• Cobrança retroativa sem previsão contratual;
• Reajuste de plano coletivo empresarial pequeno (poucos vidas) com percentual muito superior ao de planos individuais, sem qualquer transparência sobre a metodologia usada pela operadora.

O que fazer diante de um reajuste suspeito

O primeiro passo é solicitar formalmente à operadora a memória de cálculo do reajuste. A operadora tem o dever de fornecer essa informação de forma clara. A ausência de resposta, ou uma resposta genérica, já é um indício relevante.

Em paralelo, vale reunir os boletos anteriores, o contrato e eventuais comunicados da operadora, para que se possa comparar a evolução dos valores e identificar o ponto exato da distorção.

Quando a via administrativa não resolve, a discussão pode ser levada ao Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança do valor considerado abusivo até decisão final, mantendo-se o pagamento do valor anterior sem reajuste questionado, de modo a evitar a suspensão da cobertura por inadimplência.

Por que buscar orientação jurídica especializada

Cada caso tem particularidades — tipo de plano, tempo de contrato, idade do beneficiário, natureza coletiva ou individual — que mudam completamente a estratégia e as chances de êxito. Uma análise técnica do contrato e dos boletos, feita por quem atua na área de direito à saúde, evita que o beneficiário aceite um reajuste que não deveria pagar, ou que ingresse com uma ação sem os elementos corretos para sustentá-la.

Se você recebeu um reajuste que parece desproporcional, vale buscar uma avaliação jurídica antes de simplesmente pagar ou cancelar o plano.

Maria Cândida Galvão – Advocacia – Atendimento presencial em Ribeirão Preto- SP e on-line em todo o Brasil.