Como entrar com Ação contra o Plano de Saúde?

Como Entrar com Ação Contra o Plano de Saúde: Seus Direitos e Como Exercê-los

O plano de saúde negou sua cirurgia? Atrasou a entrega de medicamento? Recusou cobertura para um procedimento indicado pelo médico? Saiba que você tem direitos garantidos por lei — e que é possível obrigá-lo a cumprir o contrato, inclusive na Justiça.

Neste artigo, a advogada Cândida Galvão explica quando e como entrar com ação contra o plano de saúde, quais são as situações mais comuns de negativa indevida e o que você pode conquistar judicialmente.

Por Que os Planos de Saúde Negam Cobertura?

Os planos de saúde são empresas que operam sob lógica de lucro. Por isso, frequentemente utilizam argumentos como procedimento “não previsto em contrato”, doença ou lesão “preexistente”, carência não cumprida, médico ou hospital “fora da rede credenciada” e medicamento “off-label” (prescrito fora da bula).

O problema é que muitas dessas negativas são ilegais. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e as resoluções da ANS estabelecem o Rol de Procedimentos Obrigatórios — uma lista mínima de coberturas que todo plano deve garantir.

Situações em Que Você Pode Processar o Plano de Saúde

Negativa de cobertura de procedimento. Se o procedimento está no Rol da ANS ou foi prescrito por médico como necessário ao tratamento, a negativa é ilegal. Decisões recentes do STJ reconhecem que o Rol da ANS não é taxativo em casos de comprovada necessidade médica.

Demora na autorização em urgência e emergência. A ANS determina prazos máximos para autorização. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Qualquer demora que cause dano ao paciente gera responsabilidade civil para o plano.

Negativa de medicamento de alto custo. Quando o medicamento é prescrito por médico e não existe substituto eficaz, os tribunais têm obrigado os planos a fornecê-lo, mesmo que não conste do contrato original.

Cancelamento unilateral do plano. O plano não pode cancelar o contrato durante internação ou tratamento em curso. Esse cancelamento é considerado abusivo pelo CDC.

Negativa por doença preexistente. Se o plano não realizou entrevista de saúde no momento da adesão, não pode invocar doença preexistente depois. Além disso, após 2 anos de contrato, a carência para doenças preexistentes é extinta.

O Que Você Pode Pedir na Ação

Ao ingressar com ação judicial, você pode requerer tutela de urgência para autorização imediata do procedimento ou medicamento antes mesmo do julgamento final, reembolso dos valores pagos por conta própria em razão da negativa, indenização por danos morais pelo sofrimento e risco à saúde causados pela negativa indevida, e multa por descumprimento da decisão judicial (astreintes).

Como Funciona na Prática

O primeiro passo é reunir a documentação: prescrição médica, laudo ou relatório clínico, negativa formal do plano por escrito, carteira do plano e contrato. Com tudo em mãos, um advogado com experiência em Direito Médico avaliará o caso e ingressará com a ação. Em situações graves, é possível obter uma liminar em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente. Ao final do processo, além da cobertura garantida, o juiz pode condenar o plano ao pagamento de indenização por danos morais.

O Plano Pode Me Cancelar Por Entrar na Justiça?

Não. O cancelamento de contrato como retaliação por exercício de direito é ilegal e pode gerar nova ação por danos morais. Além disso, durante o processo judicial, o plano é proibido de cancelar o contrato.

Conclusão

Nenhum paciente deveria ter que brigar para receber o tratamento de saúde que precisa. Quando o plano nega cobertura indevidamente, a Justiça é o caminho para garantir seus direitos — e muitas vezes de forma rápida, por meio de liminares.

Se o seu plano de saúde negou cobertura, entre em contato com o escritório Cândida Galvão Advocacia. Analisamos o seu caso e orientamos sobre as melhores alternativas jurídicas para garantir o seu tratamento.