O Plano de Saúde Negou Seu Tratamento? Você Não Precisa Aceitar a Negativa
O Plano de Saúde Negou Seu Tratamento? Você Não Precisa Aceitar a Negativa
Receber uma negativa do plano de saúde em um momento delicado da vida pode gerar medo, insegurança e sensação de impotência. Muitas vezes, o paciente já está enfrentando uma doença grave, uma cirurgia urgente ou um tratamento de alto custo quando recebe a informação de que o procedimento não será autorizado.
A boa notícia é que a legislação brasileira protege o consumidor contra abusos praticados pelas operadoras de planos de saúde.
Em muitos casos, a negativa é ilegal e pode ser revertida judicialmente por meio de uma ação com pedido de liminar.
Como advogada atuante em Ribeirão Preto nas áreas de Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, acompanho diariamente situações em que pacientes conseguem obter rapidamente na Justiça tratamentos que haviam sido negados administrativamente.
Quais São as Negativas Mais Comuns dos Planos de Saúde?
As operadoras costumam utilizar diferentes justificativas para negar cobertura.
Entre as mais frequentes estão:
Cirurgias consideradas fora do rol da ANS;
Medicamentos de alto custo;
Tratamentos oncológicos;
Home care;
Terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA);
Cirurgias bariátricas;
Exames especializados;
Internações;
Materiais cirúrgicos;
Procedimentos realizados por profissionais não credenciados.
Nem toda negativa, entretanto, é legal.
O fato de um procedimento não constar expressamente no contrato não significa que o plano possa recusá-lo automaticamente.
O Que Diz a Lei?
A Constituição Federal estabelece que a saúde é um direito fundamental.
Além disso, os contratos de planos de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas e protege a parte mais vulnerável da relação contratual.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido que o médico responsável pelo paciente é quem possui condições técnicas para definir o tratamento adequado.
Por isso, a indicação médica possui enorme relevância na análise judicial dessas demandas.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega Cobertura?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito.
Muitos pacientes recebem apenas uma informação verbal por telefone ou aplicativo. É importante exigir um documento formal indicando os motivos da recusa.
Depois disso, reúna:
Relatório médico detalhado;
Prescrição médica;
Exames;
Carteira do plano;
Contrato, quando disponível;
Documentos pessoais;
Comprovantes de despesas já realizadas.
Com essa documentação, é possível avaliar a viabilidade da ação judicial.
É Possível Conseguir uma Liminar?
Sim.
A liminar é uma decisão urgente concedida antes do julgamento final do processo.
Ela é utilizada quando existe risco de agravamento da doença, sofrimento desnecessário ou comprometimento da eficácia do tratamento.
Dependendo do caso concreto, a decisão pode ser obtida em poucos dias.
Em situações de urgência, a atuação rápida do advogado é fundamental para evitar prejuízos à saúde do paciente.
Posso Pedir Reembolso?
Sim.
Muitas vezes o paciente realiza o tratamento por conta própria para não colocar sua saúde em risco.
Nessas situações, pode ser possível buscar judicialmente:
Reembolso das despesas médicas;
Custos hospitalares;
Gastos com medicamentos;
Despesas relacionadas ao tratamento.
A documentação adequada é essencial para comprovar os valores desembolsados.
Cabe Indenização por Danos Morais?
Em determinadas situações, sim.
Quando a negativa expõe o paciente a sofrimento excessivo, risco à saúde, agravamento da doença ou angústia significativa, os tribunais frequentemente reconhecem o direito à indenização por danos morais.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando as circunstâncias específicas e as consequências da conduta da operadora.
O Plano Pode Cancelar Meu Contrato Porque Entrei na Justiça?
Não.
O exercício regular de um direito não pode servir de fundamento para retaliações por parte da operadora.
O cancelamento abusivo pode gerar nova demanda judicial e até mesmo condenação ao pagamento de indenização.
Quanto Tempo Demora Uma Ação Contra o Plano de Saúde?
O tempo total do processo varia.
No entanto, quando há pedido de liminar, a questão urgente costuma ser analisada logo no início do processo.
Por isso, muitas vezes o paciente obtém o tratamento antes mesmo da sentença final.
Quando Procurar um Advogado Especializado?
Sempre que houver:
negativa de cirurgia;
negativa de medicamento;
cancelamento do plano;
recusa de internação;
demora injustificada em autorizações;
tratamento de alto custo não autorizado.
Uma análise jurídica precoce pode evitar agravamento da situação e acelerar a obtenção do tratamento necessário.
Conclusão
Nenhum paciente deveria ser privado do tratamento indicado pelo seu médico em razão de negativas abusivas dos planos de saúde.
Se você mora em Ribeirão Preto ou região e teve seu tratamento negado, procure orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.
A informação correta e a atuação rápida podem fazer toda a diferença para garantir o acesso ao tratamento e preservar sua saúde.
Maria Cândida Galvão Advocacia
Advogada em Ribeirão Preto especializada em Direito da Saúde, Direito Médico e ações contra planos de saúde.
